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Attualità venerdì 29 aprile 2016 ore 14:02

Asportano un rene sano, tragico errore al San Luca

Il radiologo si sarebbe sbagliato nell'indicare nel referto il rene malato e il chirurgo, seguendo le sue indicazioni, ha tolto l'organo sano



LUCCA — La vicenda è emersa tra il 28 e il 29 aprile, dopo gli esami istologici effettuati sul rene asportato nel corso di un intervento chirurgico di nefrectomia. In pratica il personale di laboratorio si è reso conto che l'organo che stava analizzando era sano. E che quindi in sala operatoria era stato commesso un drammatico errore.

L'assessore alla salute Stefania Saccardi ha immediatamente disposto la sospensione del chirurgo e di chi ha refertato l'esame radiologico, mentre la commissione d'inchiesta interna della Asl sta accertando cosa sia realmente accaduto per assumere ulteriori provvedimenti.

"Prendo atto con enorme dispiacere di quanto è accaduto all'ospedale di Lucca e sono vicina al paziente e alla sua famiglia - ha dichiarato l'assessore Saccardi - Offriremo al paziente tutti i percorsi possibili per rimediare all'errore compiuto dai medici".

E' stato il reparto di anatomia patologica a segnalare ieri pomeriggio il problema alla direzione dell'ospedale che ha subito attivato un'unità di crisi. 

"Il paziente è stato informato dell'errore questa mattina - si legge in una nota dell'Azienda Usl Toscana nord ovest - garantendogli il percorso di cura migliore e più rapido come prevedono le procedure di gestione del Rischio Clinico". 

"Secondo gli accertamenti l’errore iniziale sarebbe stato commesso in ambito diagnostico - prosegue la nota della Azienda Usl - quindi nella fase preliminare all’intervento chirurgico. L’evento avverso non è stato poi intercettato in sede chirurgica".

"Sono state quindi individuate azioni correttive per rimuovere i fattori di rischio che hanno contribuito al verificarsi dell'evento - ha spiegato il direttore sanitario Mauro Maccari - inclusa una maggiore condivisione delle diagnosi tra il servizio di radiologia e le specialità chirurgiche prima di definire le strategie di intervento. E’ sicuramente un fatto grave, che abbiamo trattato fin dall’inizio con la consueta chiarezza e trasparenza. Nel pomeriggio di ieri si erano diffuse alcune voci incontrollate ma abbiamo potuto dare comunicazione pubblica dell’evento solo dopo le opportune verifiche e soprattutto dopo aver parlato con il paziente, che nel frattempo era tornato al proprio domicilio e che abbiamo potuto contattare solo questa mattina. Siamo vicini a lui e alla sua famiglia”.

A livello globale, la frequenza delle procedure chirurgiche errate nel paziente giusto, in parte del corpo sbagliate o in paziente sbagliato, avviene in circa 1 caso ogni 100mila interventi chirurgici.
In Toscana sono stati segnalati 3 casi di procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata, 5 di procedura in paziente sbagliato, 7 di errata procedura su paziente corretto, di cui due avvenute in urologia, sul totale di 312 eventi sentinella segnalati dal 2007 al 2015.


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