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Attualità mercoledì 15 settembre 2021 ore 21:05

Inietta soluzione fisiologica al posto del vaccino

L'errore è stato commesso da un'infermiera nel centro vaccinale di Camucia. Sono 6 gli utenti coinvolti nello scambio di fiale



CORTONA — Oggi pomeriggio, nel centro vaccinale allestito nella palestra Berrettini-Pancrazi di Camucia, un'infermiera ha iniettato per errore soluzione fisiologica al posto del vaccino anti-Covid Pfizer a 6 persone. 

Non appena l'errore è stato scoperto, tutte le persone trattate dalla sanitaria, 9 in tutto, sono state contattate e avvertite.

Adesso il protocollo prevede che, entro una settimana, queste persone facciano un test sierologico per misurare gli anticorpi che hanno sviluppato. Su 9 utenti coinvolti, 3 hanno ricevuto una dose di siero regolare mentre 6 la fisiologica ma in questa fase non è possibile sapere chi appartiene al primo o al secondo gruppo. Con i risultati del test sierologico invece chi ha ricevuto la soluzione fisiologica sarà individuato e la somministrazione del vaccino potrà essere riprogrammata.

Ma cosa è successo esattamente? Al termine della seduta vaccinale della mattina, il personale ha consegnato ai colleghi del pomeriggio 3 siringhe già pronte col vaccino Pfizer e una fiala vuota per il controllo del lotto dei vaccini da utilizzare in apertura di seduta pomeridiana (il vaccino Pfizer arriva in fiale da 6 dosi l'una che devono essere diluite sul posto). 

Nel predisporre il materiale, l'infermiera di turno ha aspirato la dose fisiologica che serve per la diluizione ma, per errore, anzichè metterla nella fiala piena, l’ha messa nella fiala vuota conservata per identificare in modo corretto il nuovo lotto, "un elemento fondamentale nelle operazioni di controllo" spiega la Asl in una nota.

Dopo aver somministrato tutte e 9 le dosi in suo possesso ad altrettanti cittadini (quindi circa 45 minuti dopo l'inizio del turno), l’infermiera si è resa conto dell’errore, ha dato l’allarme e sono scattate le operazioni previste per questo tipo di situazioni.

Anna Beltrano, direttrice del distretto sanitario della Valdichiana e responsabile della campagna vaccinale, ha avviato le procedure per contattare i 9 cittadini che potrebbero aver ricevuto l'iniezione di fisiologica e informarli del test sierologico che li aspetta nei prossimi giorni.

“E’ importante chiarire che si è trattato di un errore umano a fronte di migliaia di iniezioni e operazioni vaccinali che il personale compie ormai da mesi - ha sottolineato la dottoressa Beltrano - Vorrei anche tranquillizzare le persone coinvolte perché non corrono alcun rischio, la soluzione che gli è stata iniettata è quella fisiologica che viene utilizzata per diluire il vaccino e non ha alcun effetto sulla salute. Questo disguido, però, ha anche messo in evidenza come il nostro servizio di vigilanza e di controllo funzioni e sia in grado di individuare un errore in tempi rapidi ed avviare subito le contromisure ove necessarie".

La Asl sta anche ovviando ad un problema riguardante il green pass sollevato da alcuni degli utenti coinvolti nell'errore che avrebbero dovuto ricevere oggi la dose di richiamo: la certificazione verde infatti perde validità se si supera l'intervallo massimo previsto fra la prima e la seconda dose. 

"Consegneremo a queste persone una documentazione apposita per certificare l’accaduto allo stesso livello del green pass - ha concluso la dottoressa Beltrano - E’ chiaro che è un inconveniente spiacevole ma i numeri del nostro impegno vaccinale sono enormi e purtroppo possono capitare anche inciampi. Come Azienda ce ne scusiamo e metteremo ancora maggior impegno per garantire la sicurezza delle procedure e la salute dei cittadini.”

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